不吸烟的年轻女性肺癌发病率显著升高，这难道说“吸烟”不再是肺癌的头号危险因素？肺磨玻璃结节检出率日益提高，到底如何把握开刀时机？近日，复旦大学附属肿瘤医院胸外科主任、胸部肿瘤多学科综合诊治团队首席专家陈海泉教授受美国哈佛大学布莱根妇女医院邀请，以“Schuster Distinguished Lecturer”身份向参会专家学者介绍早期肺癌诊治的“中国经验”，尤其就新发肺癌人群特点、早期手术时机的把握做重点阐述。
肺癌在全球的高发引发医学专家的广泛关注。陈海泉教授不仅就肺癌诊治的前沿探索与参会专家进行了交流探讨，根据讲座议程，他还以“云查房”的形式参加了布莱根妇女医院的教学查房。
肺癌患者构成发生改变
“年轻、女性、非吸烟人群”引关注
“既往认知中，资深烟民被认为更容易得肺癌，但越来越多的数据表明，在中国人群中，不吸烟的女性肺癌发病率明显上升。”陈海泉教授在哈佛的讲座中谈到这一发现。
此前，由陈海泉教授团队完成的《早期非小细胞肺癌外科个体化治疗的基础与临床研究》项目，在对上海市闵行区11332名50-80岁的居民进行低剂量螺旋CT筛查后，发现了27名肺癌患者，其中不吸烟的女性患者占66%，影像学表现为磨玻璃结节的患者占70.4%。
“尽管筛查的人群是男性多、吸烟者多，但发现肺癌患病人群是不吸烟的女性患者居多。”陈海泉教授说。
另一项多中心研究纳入了来自中国的6家医院的8392名员工，共筛出179名肺癌患者，其中不吸烟女性147名，占82.1%；96%的患者在影像学上表现为磨玻璃结节，63%的患者病理学诊断为原位腺癌或微浸润性腺癌。
如何理解这个现象？陈海泉教授团队的前期研究表明，90%的不吸烟肺癌患者存在已知基因突变。
那么，难道说烟民可以送一口气了？非也！陈海泉教授告诉记者，吸烟与肺癌的关系是非常确定的，已有一系列研究证实，并且吸烟者得肺癌，往往是难治的、恶性的，所以他建议广大烟民尽早戒烟。
肺磨玻璃结节是否要开刀？
最佳干预时机尚需更多研究证实
许多在体检中发现的早期肺癌在影像检查报告中表现为“磨玻璃结节”。关于发现磨玻璃结节后要如何处理，陈海泉教授在哈佛的学术讲座中分享了团队最新成果——磨玻璃结节型肺癌作为一种特殊临床亚型，具体应对策略需分类而治，不应“一刀切”。
他谈到，在临床上，根据结节的“透明度”，可以将磨玻璃结节分为纯磨玻璃结节、混合型磨玻璃结节和实性结节。其中，纯磨玻璃结节呈现在医学影像学上比较均匀；混合型磨玻璃结节在医学影像学上表现为“透明度不均”，部分不透明；实性结节在医学影像学上表现几乎不透明。这三类肺癌的I期患者5年生存率差异巨大，分别为100%、87.6%和73.2%。
外科手术是治疗磨玻璃结节型肺癌的主要手段，至于“最佳干预时机”，陈海泉教授分享了自己团队的经验。
对新发现的磨玻璃结节型肺癌，陈海泉教授团队推荐至少经过4-6个月的随访，良性磨玻璃结节通常会在随访期间消失。对持续存在的磨玻璃结节，若结节为中央型，则进行密切随访；若结节为周围型，且患者年龄≥70岁，则进行密切随访；若结节为周围型，且患者较年轻，则需综合考虑社会和心理学等因素决定是否手术。
陈海泉教授团队的另一项研究证实了影像学表现为磨玻璃结节的肺腺癌是一种特殊的临床亚型。该研究入组了2008年-2014年的911名肺腺癌患者（共988个结节）。数据显示，影像学表现为纯磨玻璃结节的肺腺癌患者没有淋巴结转移，故针对影像学表现为纯磨玻璃结节的患者，仅需行亚肺叶切除。
此外，陈海泉教授提出，对于10mm以下的肺磨玻璃结节应以观察随访为主，对于10mm以上的肺磨玻璃结节应当分类而治。
“研究表明，临床实践中，需避免过度诊疗，要平衡患者的获益与风险来考虑手术或随访计划。而究竟什么时候才是肺结节的最佳干预时机，需要我们通过更多的研究，将经验转化为标准。”陈海泉教授告诉记者。
更小切口更小损伤
早期肺癌个体化诊治策略“微创3.0”
至于人们关心的手术“切口大小”问题，近年来，陈海泉教授团队通过多项肺癌研究，提出了“微创3.0”概念，即更小的切口、切除更少的组织，以及尽量减小患者的系统性损伤。
“目前的诊治指南是历年来优秀医学专家制定的共识，为疾病的规范诊治及其理念推广提供了有力参考。”陈海泉教授表示，“但诊治指南和高质量的创新并不矛盾，因为这些‘诊治标准’也正是依靠高质量的创新而不断完善的。”
例如，国际指南推荐，肺癌患者手术前通常需进行常规的气管镜、PET/CT、骨扫描和脑磁共振检查。但陈海泉教授团队通过前瞻性临床试验研究证实，骨扫描在针对cT1N0、且影像学表现为亚实性结节的肺癌治疗中没有获益；气管镜在针对周围型cT1N0、且影像学表现为亚实性结节的肺癌治疗中没有获益。这些研究有效精简了磨玻璃结节性肺癌的术前检查流程，减少侵入性检查带来的创伤，同时避免医疗资源的浪费。
基于一系列研究发现，陈海泉教授团队还制定了个体化淋巴结清扫策略：对影像学表现为纯磨玻璃结节、或影像学上≤3cm且CTR≤0.5的混合型磨玻璃结节、或术中冰冻病理诊断为原位腺癌/微浸润性腺癌的患者，不进行淋巴结清扫；对肺尖段N1淋巴结转移的患者，不进行下纵膈淋巴结清扫；对其他患者进行系统性淋巴结清扫。
该团队还开展了一项前瞻性临床试验，进行选择性纵隔淋巴结的清扫策略，以适当减少清扫范围，有效减轻患者负担。
陈海泉教授表示，受邀参加哈佛大学布莱根妇女医院的高规格学术活动，也表明国际顶级医学中心对中国学者在胸外科领域工作的认可，可以看作是东西方医学交流的缩影，“我认为更重要的是如何在交流中学习、进步。借这次交流、演讲，对胸外科领域的学科发展、东西方差异进行更深入的总结与思考。”
作者：唐闻佳 王广兆 赵悦
编辑：唐闻佳
责任编辑：姜澎
图源：肿瘤医院
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