文/羊城晚报全媒体记者 陈泽云 程行欢
日前，2021年国家医保药品目录谈判落下帷幕。据国家医保局消息，复星凯特的阿基仑赛注射液（商品名奕凯达）并未进入医保目录谈判环节。作为中国首个获批的car-t产品，阿基仑赛注射液120万/针的高昂治疗费用也将部分患者挡在了门外。无缘医保之后，作为肿瘤生物治疗领域的“新星”，CAR-T要想商业化落地，还需迈过哪些关口？
CAR-T疗法落地中国
今年5月10日，全球首位被CAR-T细胞免疫疗法治愈的白血病儿童——艾米莉（Emily Whitehead），迎来了她无癌生存九年的纪念日。CAR-T全称为嵌合抗原受体T细胞免疫疗法，即从患者身上提取出T细胞后，在体外利用基因工程技术，将一个含有识别肿瘤且激活T细胞的嵌合抗原受体的病毒在载体转入T细胞，将之改造成CAR-T细胞，经过扩增后再回输至人体。经过改造后的T细胞变身成为“超级军团”，能够识别并击杀自身的肿瘤细胞。
2017年9月，美国FDA批准全球首个CAR-T细胞产品CTL019（商品名Kymriah），用于治疗25岁以下复发性或难治性B-细胞急性淋巴细胞白血病患者。截止目前，国外共有5款CAR-T细胞产品获批上市。
而在中国，今年可谓是CAR-T疗法落地的元年。6月22日，复星凯特的阿基仑赛注射液于获国家药品监督管理局批准上市，成为中国首个获批上市的CAR-T细胞治疗产品，随后的9月，药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液（商品名：倍诺达），获批成为国内第2款CAR-T产品，目前两款产品的适应症均为经过二线或以上系统性治疗后成人患者的复发或难治性大B细胞淋巴瘤。
大B细胞淋巴瘤（LBCL）主要包括弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL），DLBCL也是成人非霍奇金淋巴瘤（NHL）中最常见的一种类型，其发病率占非霍奇金淋巴瘤（NHL）的31％～34％，在亚洲国家一般高于40％。据媒体报道，中国每年新发NHL病人约八万人，其中一线治疗后被评估为难治或复发DLBCL患者预计在一万人左右。
8月26日，一名罹患“弥漫性大B细胞淋巴瘤”的患者陈阿姨在上海交通大学医学院附属瑞金医院接受了CAR-T疗法后，在两个月时间内达到医学上的完全缓解，顺利出院，首例成功出院案例也让CAR-T这种新型疗法一跃成为抗癌领域的“新星”，备受关注。
无缘医保后如何商业化？
抗癌“新星”耀眼的另一面，则是其高昂的费用。众所周知，近年来，随着多轮医保谈判的进行，医保谈判成为衔接创新药研发和商业化的重要一环。此次阿基仑赛注射液无缘医保谈判，天价救命药该如何进一步商业化？
此前，医保局曾表示，解决新药的可及性不能仅仅依靠基本医保一条道路，还可以充分发挥各类补充保险、商业健康保险等渠道功能。在11月初进博会期间，国家医保局医药服务管理司司长黄华波在专题报告中再度强调了医保“保基本”的功能定位。
“我国虽然是第二大医药市场，但由于人均卫生事业花费低，CAR-T 政府医保难度大。我们认为短期仍需商保助力市场开拓。通过合理的价格支付使得将来能可持续合理发展以获得合理的创新的动力。”浙商证券研报指出。数据显示，我国人均医疗支出约占人均可支配收入总比重的5%，远低于美国等发达国家的20%。
记者注意到，阿基仑赛注射液上市后，复星方面积极与商业保险等合作，希望提供新的支付方式来增加药品可及性。据复星凯特介绍。目前，阿基仑赛注射液已经纳入平安人寿、平安健康、复星联合健康（超越保2020）、复星联合健康（药神一号2021）、众安保险、泰康保险、中国人民保险等；并纳入苏惠保、湖南爱民保、北京京惠保、山西晋普保等。如其中，2022苏惠保新增了包含了CAR-T疗法药品保障，最高可报销70%。
商保考虑可控性和可持续性
记者了解到，在商业保险领域，平安健康险是行业首家免费纳入CAR-T治疗的保险公司。平安健康相关负责人告诉记者，实际上，早在国外对CAR-T治疗进行研究与治疗时，平安健康就已经在关注该疗法。
“在这个过程中，我们也对国内引进的价格范围、适应症覆盖范围等进行研究，经过一系列评估，在国内首款产品奕凯达获批仅一个月后，我们在7月份将CAR-T治疗免费纳入保险保障范围，即在基础药品清单原18种药品目录基础上，免费增加CAR-T。”
商业保险公司是如何评估这种新型疗法的？该负责人表示，CAR-T治疗对比现有治疗具有突破性，整个市场的接受度相对高一点，在现有的保障上及时将该疗法纳入范围，能够为用户提供更多的额外保障。而在这个过程中，风控角度也是评估中的重要因素之一，需要考虑CAR-T的成本是不是可控的，产品是否具有未来的可持续性。
有保险业内人士向记者透露，实际上针对这种特药，保险公司往往会跟药企、供药平台、再保公司等进行联动，实现双赢。“在这个过程中，如果客户有用药需求，保险公司会联系到供药平台，他们和药企有合作，能够以一定的折扣拿到药物，这对于商保来说，实现了控费；对客户来说，能便捷及时用上药；对于平台来说，可以把不同的药企拉到一起，建立起类似集采的模式；对于从药企来说，有了稳定的客户可以尽快收回创新的成本。”
进一步拓展适应症 降低生产成本
目前，Car-t疗法在国内落地情况如何？复星凯特方面表示，自8月份，全国首例接受阿基仑赛注射液患者完全缓解出院以来，每个月都有多例患者完全缓解出院。目前，复星凯特通过与全国多家大型综合性三级甲等医院和肿瘤专科医院的血液科或淋巴瘤科建立合作，共建CAR-T治疗中心，现已合作50家医院，计划到今年年底扩大至70家。
不过，需要注意的是，CAR-T的出现，并不意味着所有癌症都能被治愈。现有的car-t产品用于二线及以上大B细胞淋巴瘤及反复复发的成人患者，对于常见的实体瘤如胃肠癌、肝肺癌等问题作用并不大。此外，对于很多刚刚发现淋巴瘤的新患者，通过一线标准的化疗或者靶向治疗之后，原则上60%-70%的患者通过一线治疗是可以实现治愈，且由于多数药物已经纳入医保，患者实际经济负担并不重，并不推荐CAR-T治疗方式。
另一方面，个性化定制也意味着难以规模化生产。复星凯特方面告诉记者，CAR-T细胞治疗产品是一个高度定制化的药品，因为是个性化治疗。“相当于我们为每一位患者都相当于配置了一条生产线，从原辅材料等都是采用国际标准，对生产、质检技术人员的要求也是非常高的。”为了扩充产能，目前复星10000平方米的CAR-T产业化生产基地已在张江创新药产业基地建成并正式启用。
在国外，由于CAR-T的适应症范围尚待开拓，加之受产能、高昂定价等制约，该药市场渗透率并不高，最早获批的两款CAR-T药物——Kymriah和Yescarta的实际销售额去年仅在5亿美元左右。整体上，在推动CAR-T进一步落地中，药企们普遍面临各种挑战，如建设规模化生产能力、建立上下游供应和物流网络、降低CAR-T生产成本等。
粤开证券研报指出，2020年国内已有335个正在进行的CAR-T临床试验，其中临床居前的包括传奇生物、药明巨诺、科济生物等。对于这条赛道上的企业而言，加强对car-t的毒性管理、攻克实体瘤和控制成本及大规模生产，每一个环节都至关重要。
为进一步开拓Car-t疗法的市场，药企们也在各自发力。6月份，阿基仑赛注射液新增适应症用于治疗复发或难治性惰性非霍奇金淋巴瘤的注册临床试验申请获得国家药品监督管理局批准，2021年8月，国家药品监督管理局将其新增适应症纳入突破性治疗药物程序。而药明巨诺的car-t产品也正在其他血液肿瘤（包括滤泡性淋巴瘤和套细胞淋巴瘤）的患者中进行临床试验，研究探索更多治疗适应症。而科济生物公司管线中的11个候选产品，多个针对实体瘤已进入临床。
弗若斯特沙利文报告指出，随着更多细胞免疫治疗产品获批，中国的细胞免疫治疗产品市场规模将于2030年达人民币584亿元，2023年至2030年的复合年增长率为28.3%。“未来的CAR-T技术要想实现更广泛的应用和市场规模，必将是能展现更佳安全性、能攻克实体瘤，且生产制造过程更趋简单、终端定价更易被大众接受的新技术。”国君医药研报指出。
来源 | 羊城晚报.羊城派
图片 | 视觉中国
责编 | 丁玲
