从大型方舱设计和管理可能碰到的问题、定点医院转型方案、院区如何管理避免院感，到重症病患救治会诊制度如何发挥作用，今天（5月3日）下午，上海交通大学医学院附属瑞金医院发布《内科理论与实践》抗疫专刊，将瑞金医院此次疫情以来各方面工作进行的有效探索形成管理论文发表，医学专家就记者关心问题予以介绍。
“如何更好保护患者的生命健康，如何在疫情防控中发挥公立医院作用，离不开科学与规范的力量。”瑞金医院院长、中国工程院院士宁光表示，坚持“动态清零”总方针不动摇，瑞金医院不折不扣落实推进“四应四尽”工作，一项项鲜明的规范制度在瑞金医院、定点医院、方舱等处有序铺开，同时形成科学规范的方法，希望通过抗疫专刊的声音，为疫情防控工作提供更多探索提示。
以“新冠感染者为中心”建大型方舱运行制度
上海市集中隔离点医疗救治组组长、瑞金医院副院长陈尔真介绍，为彻底快速阻断疫情传播，尽早实现社会面清零，迅速有效扩充救治床位，上海于3月中旬开始迅速建造市区两级方舱医院，先后建成120余所，总床位数达30万张，主要用于隔离收治轻症及无症状感染者。其中市级方舱医院9家，总床位数11.9万张。
“截至5月2日，共收治感染者27.4万余人，出舱21万余人。” 陈尔真介绍，瑞金医院管理团队全程参与了上海市嘉定体育馆、世博展览馆、新国际博览中心及国家会展中心（上海）等4家不同类型、不同规模的方舱医院的建设，从500张床位的区级小型单体方舱，到近5万张床位的超大型“航母式”方舱，从规划、选址、设计、施工、医疗服务、生活保障及综合运行管理等各方面，都进行有益探索。
陈尔真介绍，在方舱规划建设时，瑞金团队建立了“设计-建设-监理-医院-保障”五方协同机制，共同参与方案设计到工程验收全过程监管，通过问题清单反馈机制，结合医疗-护理-院感-保障工作细节流程的持续优化，确保方舱适合规范建设，保障方舱有序运行。
他谈到，在方舱运行中，基于方舱医院床位规模大，少则百床，多则万床；收治患者多、周转快，而医疗与运行保障团队多为临时组建等特点，医疗护理管理必须以“新冠感染者为中心”，以制度为框架，以规范为准则，以安全为底线，以质量为目标，严把入口关、重视过程监管和畅通出口关，强化医疗安全管理，提升医疗质量，确保实现同质化医疗和护理。
就方舱医院的感控工作，陈尔真表示，要以立规矩、抓源头、控细节、严追踪为工作方针，对运行的各环节进行全面管理。除院感安全外，食品安全、消防用电安全、治安安全等同样纳管。感控组还制定方舱医院医废管理制度，保障方舱内医废及时转运。
提高救治率，形成定点医院重症救治系统
正在瑞金北部院区定点医院ICU工作的瑞金医院感染科主任医师李庆云表示，新型冠状病毒新变异株奥密克戎主要特点为传染性强、无症状和轻型为主，但有基础疾病，特别是高龄、免疫抑制等成为重症危重症易感因素，乃至死亡风险增加，给医疗卫生服务带来巨大挑战。为有效遏制病情加重，提高救治成功率，降低病亡率，瑞金医院团队在工作中建设起重症救治系统。
舱内分级分类救治中，首先是形成疾病救治的“1+X”模式，确保学科专业化同时，多学科全方位支持，专业领域覆盖呼吸、心脏、肾脏、消化、神内、内分泌、血液及危重症等，同时确保中医和营养科全程、全覆盖。在病房设置上根据病种结构设立了亚专科病房、重症病房和ICU及综合病区；同时建立专业医疗救治组、医疗总值班工作制度，及巡回医疗组机制。
危急重症预警，重点患者早筛。由于新冠感染存在一定的潜伏期，因此部分患者在入院时表现为无症状，或入院筛查时为普通型或影像学检查未见异常，因此针对高危人群需早期摸排、筛查及干预，及时遏制病情加重。
具体而言，临床上设置预警指标，实现早发现早治疗，分级诊疗、分类救治，同时畅通普通病区-重症病区-ICU病区的相互转诊流程。此外，由医务处牵头成立由呼吸、心内、神内、急诊、重症、外科等科室的高年资医师组成的舱内巡回医疗组，全面掌握住院患者的病情及重点患者分布，及时跟踪并督导相关诊疗，发现问题及时解决。
专家团队保障重危患者救治及医疗安全。构建舱内舱外专家团队双向联动机制（由瞿介明、赵强、赵任、陈德昌、李庆云等组成院级专家团队，专业领域覆盖呼吸、心脏、肾脏、神内等，确保急危重症患者的专业化救治），通过开展每日至少2次的MDT会诊，借助远程对话、床边会诊可视化系统，舱外专家可直视舱内的情况，有效提高救治成功率。
瑞金医院北部定点医院ICU床位设置有16张，目前机械通气10人，ECMO2人，高流量4人，CRRT7台。“在上海市级定点医院中，我们是收治较多危重症患者的医院之一，对于切实降低死亡率做了一系列的工作。”重症医学科候任全国主任委员、瑞金医院重症医学科主任陈德昌介绍：通过识别高危人群和高危指标来将救治关口前移；在抗病毒治疗方面，对阳性5天内的轻型和普通型患者应用奈玛特韦治疗，对重型和危重型患者应用恢复期血浆和特异性免疫球蛋白治疗；对于有转重高危风险人群、重型及危重型患者给予不同程度的氧疗，阶梯式使用鼻导管吸氧、高流量吸氧和有创机械通气。与此同时，对病人进行清醒俯卧位，在有创保护性通气时根据呼吸力学进行深镇静和肌松治疗，及时进行ECMO挽救性治疗。
此外，瑞金医院集中各学科优势资源每天开展2次多学科大会诊，还建立了ICU通讯、信息化大平台，远程对ICU病人进行监测，进行全院优势资源大调度和大协调，确保医疗工作、后勤保障顺利进行，亦是成功救治重症患者的保证。
分区管理，总院区抗疫、医疗两不误
瑞金医院副院长沈柏用介绍，本着防疫抗疫与基本医疗并重的原则，瑞金医院反复演练形成医疗总体方案。
分区管理，瑞金医院将患者较多的门诊、急诊、发热门诊与相对固定患者的住院部进行分隔，实行相对分区的闭环管理，从人员到物资实现非接触信息传递和物流传递，避免了各个区域可能发生的交叉感染。
其次，强化楼宇管理，每栋楼宇形成本楼手术、药房配送、物资配送和检查检验，以及门诊及住院患者、工勤及后勤人员的楼宇内自我管理，以达到在不影响基本医疗的同时实现各楼宇间人员及物资不接触，阻断传播链的目的。
楼层及病房管理则是在门诊各区域做到各楼层间人员及物资不接触，在病房实现各病区间人员及物资不接触，从而将闭环措施缩小到以楼层和病房为单元。
“疫情初期，瑞金医院门诊曾有散发阳性患者就医，但因为实行了楼宇和楼层管理，仅对该楼层进行7+7封闭而将医疗力量部署到其他安全楼层，因而瑞金医院在整个疫情期间从未关闭门诊，切实保障了基本医疗。”沈柏用表示。
在住院部，每个病区都设立过渡病房，在手术室设立了专属手术室，因此，瑞金医院既可以收治需要治疗的密接者和防控区就诊患者，又保证了整个主院区和病房的安全。瑞金医院还对功能区域和医疗平台区域进行有效管控，设立了专项管理办法，按病区有序安排患者检查，患者等候区域间隔2 米以上，每一项检查完成都消毒10 分钟，以保证不出现交叉感染。
诊治链条管理则是按照每个患者的诊治轨迹，制定患者的个人闭环管理，减少患者间、患者和检查无关人员的交叉感染，并利用已建立的病员病床适时定位、区域监控等手段，实现对患者轨迹的管理，用一人一卡一证方式，实现对必须陪客进行有效管理。
最早参与简易方舱设计的感染科医生项晓刚介绍，在新冠病毒感染流行期间，由于大量人群被感染，通过设计和建造标准化集装箱三区通道可快速搭建简易传染病收治方舱或定点医院，快速将感染人群隔离治疗，这是控制传染源、切断传播途径和保护易感人群的关键举措。
建方舱最关键的一个问题就是如何设立符合感控规范的“三区两通道”。“三区”包括：污染区、半污染区和清洁区，“两通道“包括医务人员通道，以及患者与污染物通道。如果按照现有规范来从零建造”三区两通道“，建设周期会很长，势必会影响感染者的快速隔离收治与传染源的控制。
本次新冠病毒奥密克戎变异株在上海流行期间，瑞金医院通过选用最常见的集装箱，设计和建造标准化集装箱三区通道，通过吊车摆放在选定区域，快速将瑞金医院人才公寓改建为方舱医院，同时将瑞金医院肿瘤质子中心独栋病房楼宇以及瑞金医院北部院区整体改建为定点医院，为新冠患者的快速收治节省大量时间，在抗疫中发挥了积极作用，并申请了一项实用新型专利。
盛食厉兵，枕戈待旦。瑞金医院党委书记瞿介明表示，上海发生疫情之后，瑞金医院为保障人民生命安全，从确保基本医疗持续运转到防疫、抗疫救治高效进行，一直以科学精神为指导，不断设计、演练、打磨、制定了一系列规范，瑞金医院全体将全力以赴，继续秉持科学精神和规范指导，为上海打赢疫情防控攻坚战贡献瑞金力量。
作者：唐闻佳朱凡
编辑：唐闻佳
责任编辑：樊丽萍
